Infektiöse Endokarditis – Ursachen, Diagnose und Behandlung

Endokarditis wurde erstmals 1885 von William Osler beschrieben. Entwicklungen in der medizinischen Wissenschaft und Forschung in der Mikrobiologie haben zu einem besseren Verständnis der Krankheit beigetragen. Die häufigsten Risikofaktoren für eine infektiöse Endokarditis sind frühere Herzschäden, kürzlich durchgeführte Herzoperationen oder schlechte Zahnhygiene.

Inhaltsverzeichnis

Was ist eine Infektiöse Endokarditis?

Infektiöse Endokarditis (IE) ist eine Infektion der inneren Auskleidung des Herzmuskels (Endokard), die durch Bakterien, Pilze oder Keime verursacht wird, die über die Blutbahn eindringen. IE tritt am häufigsten bei Patienten mit anormalen (undichten oder engen) Herzklappen, künstlichen (prothetischen) Herzklappen oder bei Patienten auf, die eine Herzschrittmachersonde tragen.

Jede strukturelle Herzerkrankung kann eine Person für die Entwicklung von IE prädisponieren.

In der Vergangenheit war rheumatisches Fieber der Hauptvorläufer von IE und ist immer noch eine häufige Prädisposition in Entwicklungsländern. Die Symptome sind ein leichtes anhaltendes Fieber ohne offensichtliche Ursache, Müdigkeit und Kurzatmigkeit bei Anstrengung. Patienten können auch Gelenk- und Muskelschmerzen haben und ihr Arzt kann ein neues oder sich änderndes Geräusch hören.

Das Endokard bedeckt die Herzklappen, und es sind diese Klappen, die hauptsächlich von einer infektiösen Endokarditis betroffen sind. Wenn die Infektion unbehandelt bleibt, können sich vermehrende Bakterien schließlich die Klappen zerstören und zu Herzversagen führen.

Bakterien können auch kleine Gerinnsel (Emboli) bilden, die sich durch das Blut bewegen und kleine Arterien blockieren. Diese Gerinnsel können sich in verschiedenen Teilen des Körpers, einschließlich des Gehirns, festsetzen und schwere Schäden verursachen.

Die Prävalenz von IE-Fällen ist in den Vereinigten Staaten aufgrund der steigenden Zahl älterer Patienten, die sich invasiver Operationen unterziehen, sowie der steigenden Zahl von Personen, die IV-Medikamente verwenden, gestiegen.

Weitere Risikofaktoren sind angeborene Herzfehler, frühere IE-Episoden und Mitralklappenprolaps mit undichter Klappe. Daher ist eine frühzeitige Diagnose der Schlüssel zur Verbesserung der klinischen Ergebnisse und des Überlebens. Antibiotika sind für die Behandlung unerlässlich und am wirksamsten, wenn die Krankheit früh erkannt wird. In vielen Fällen ist jedoch auch eine Herzoperation erforderlich.

Anzeichen und Symptome

Infektiöse Endokarditis ist eine Infektion der Herzklappen und/oder der Herzschleimhaut. Die Symptome sind ein leichtes anhaltendes Fieber ohne offensichtliche Ursache sowie Müdigkeit und Kurzatmigkeit bei Anstrengung. Patienten können auch Gelenkschmerzen (Arthralgie) und Muskelschmerzen (Myalgie) haben und ihr Arzt kann ein neues oder sich veränderndes Geräusch hören. Darüber hinaus treten folgende Anzeichen und Symptome auf:

Vorher nicht vorhandenes Herzgeräusch oder verändertes Herzgeräusch
- Tritt bei 80 % der Endokarditispatienten auf
Ein höheres Fieber von 100 – 103 Grad F
Grippeähnliche Symptome einschließlich Schüttelfrost
Kurzatmigkeit in Ruhe
Nachtschweiß
Schmerzen in der Brust beim Atmen
Schwellungen in den Füßen, Beinen oder im Bauch
Schneller Herzschlag (Tachykardie)
Appetitlosigkeit, die zu Gewichtsverlust führt
Blut oder Blutkörperchen im Urin (Hämaturie)
Kleine rote Flecken in der Bindehaut der Augen und Fingernägel (Splitterblutungen)
Kleine schmerzlose Flecken auf den Handflächen oder Fußsohlen (Janeway-Läsionen)
Schmerzknoten in den Fingerkuppen (Osler-Knoten)

Eine Infektion der Herzklappe führt zur Zerstörung des Segelgewebes, Undichtigkeit der Klappe und Herzinsuffizienz. Die Ausbreitung der Infektion in Gewebe neben der Herzklappe kann zu einem Abszess mit Ruptur zwischen verschiedenen Herzkammern führen. Blutgerinnsel (Emboli), die aus einer infektiösen Endokarditis resultieren, können ernsthafte Schäden verursachen. Die Symptome hängen von der Lage des Gerinnsels ab.

Bei 20-40 % der Personen mit infektiöser Endokarditis lagern sich Gerinnsel im Gehirn ab und können Schwäche auf einer Körperseite, Sehverlust oder Schlaganfall verursachen. Gerinnsel können auch Bauchschmerzen, Flankenschmerzen oder arterielle Insuffizienz in einer Extremität verursachen. Ein Augenarzt kann eine Blutung im Augenhintergrund (Roth-Flecken) feststellen. Schäden durch Gerinnsel können vorübergehend oder dauerhaft sein.

Ursachen

Bakterien, die eine infektiöse Endokarditis verursachen, gelangen über die Blutbahn zum Herzen. Normalerweise sind Herzklappen sehr widerstandsfähig gegen das Anhaften von Bakterien und die daraus resultierende Infektion. Schäden an den Herzklappen und der inneren Auskleidung des Herzens sind der Hauptrisikofaktor für eine infektiöse Endokarditis, da sie das Gewebe anfällig für bakterielle Überwucherung machen. Da sich die Mikroorganismen schnell an der beschädigten Ventilauskleidung vorbei bewegen, sind die Stämme, die am stärksten an der Oberfläche haften können, Bakterien, die die besten Chancen haben, eine infektiöse Endokarditis zu verursachen. Auf den Herzklappen bilden sich Ansammlungen von Bakterien und Zellen, sogenannte Vegetationen, die die ordnungsgemäße Funktion des Herzens beeinträchtigen. Wenn es unbehandelt bleibt, Diese Vegetation kann dazu führen, dass die Klappe undicht wird, oder kann zu einem Abszess neben der Klappe oder in den Herzmuskeln führen, was zu Gewebeschäden und einer Blockierung der normalen elektrischen Leitungswege führt. Außerdem kann sich die Vegetation lösen und Gehirn (Schlaganfall), Nieren oder Lunge schädigen.

Zu den Risikofaktoren, die zum Auftreten einer infektiösen Endokarditis beitragen, gehören:

Intravenöser Drogenkonsum mit einer mit Bakterien oder Pilzen kontaminierten Nadel
Vorhandensein einer künstlichen (prothetischen) Herzklappe oder eines anderen Klappenreparaturmaterials
Vorhandensein einer Herzschrittmacherelektrode
Frühere infektiöse Endokarditis
Mitralklappenprolaps mit Ventilleckage
Eine Aortenklappe mit nur 2 (statt der normalen 3 Klappensegel). Dieser Zustand, der als bicuspide Aortenklappe bezeichnet wird, ist bei etwa 1 % der Menschen vorhanden.
Verengung (Stenose) der Aortenklappe durch altersbedingte Verkalkung
Andere abnormale Klappen, die durch rheumatisches Fieber und degenerative Erkrankungen verursacht werden
Angeborene Herzfehler, insbesondere wenn sie mit künstlichem Material repariert werden.

Personen, die immunsuppressive Medikamente einnehmen (z. B. nach einer Herztransplantation), sind ebenfalls einem höheren Risiko ausgesetzt. Bei Patienten mit Risikofaktoren birgt jeder zahnärztliche Eingriff (einschließlich der routinemäßigen Zahnreinigung) das Risiko der Ausbreitung von Bakterien, was durch die Behandlung mit Antibiotika kurz vor zahnärztlichen Eingriffen bei Personen mit höchstem Risiko verhindert wird. Infektionen an anderen Stellen im Körper und chronische Verweilkatheter (z. B. bei einer Chemotherapie) erhöhen ebenfalls das Risiko einer infektiösen Endokarditis.

Etwa 80 % der Fälle von infektiöser Endokarditis werden durch die Bakterien Streptokokken und Staphylokokken verursacht. Das dritthäufigste Bakterium, das diese Krankheit verursacht, sind Enterokokken und werden, wie Staphylokokken, häufig mit einer im Gesundheitswesen assoziierten infektiösen Endokarditis in Verbindung gebracht. Obwohl sehr selten, werden Infektionen durch gramnegative und Pilzpathogene häufig in medizinischen Einrichtungen erworben.

Verhütung – Vorbeugung

Der Mund ist ein wichtiges Portal für Bakterien, um in den Körper einzudringen, insbesondere Streptokokken-Bakteriämie. In der Vergangenheit wurde die prophylaktische Behandlung mit Antibiotika bei allen Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung von IE angewendet, wenn sie sich chirurgischen, zahnärztlichen oder anderen invasiven Eingriffen unterziehen. Die American Heart Association empfahl 1955 eine Penicillin-Prophylaxe für Patienten mit angeborenen Herzfehlern und rheumatischen Herzerkrankungen vor zahnärztlichen Eingriffen.

Aufkommende Resistenzen gegen Antibiotika aufgrund von Übergebrauch und fehlender Forschung zur Unterstützung des Einsatzes von Prophylaxe veranlassten die USA und Europa, den Einsatz von Antibiotika bis 2009 einzuschränken. Das Vereinigte Königreich verzichtete daraufhin vollständig auf den Einsatz von Antibiotika-Prophylaxe. Die USA behalten sich diese Behandlung für Patienten mit Herzklappenprothesen, früherer IE, angeborenen Herzfehlern und Empfängern von Herztransplantationen vor.

Betroffene Bevölkerungsgruppen

Infektiöse Endokarditis scheint bei Männern etwa doppelt so häufig vorzukommen wie bei Frauen. Früher trat die Krankheit im Durchschnitt im Alter von 35 Jahren auf. Da jedoch immer mehr Patienten künstliche Herzklappen und Herzschrittmacher tragen, ist das Durchschnittsalter bei Beginn auf über 50 Jahre gestiegen.

Infektiöse Endokarditis hat eine Inzidenzrate von 3-10 Fällen pro 100.000 Menschen. Keine Rasse oder ethnische Zugehörigkeit ist stärker betroffen als andere. Die Prognose der infektiösen Endokarditis bleibt trotz Fortschritten in Diagnose und Therapie schlecht. Die Sterblichkeitsraten liegen selbst bei den besten verfügbaren Therapien bei etwa 25 %.

Infektiöse Endokarditis betrifft am häufigsten Menschen, die:

Hatten frühere Herzklappenoperationen
Haben Sie künstliche Herzklappen und Herzgeräte wie Herzschrittmacher
Frühere infektiöse Endokarditis
Mitralklappenprolaps mit Ventilleckage
Eine angeborene zweispitzige Aortenklappe.
Rheumatisches Fieber, das eine abnormale Klappenfunktion verursacht (hauptsächlich in Entwicklungsländern)
Bestimmte angeborene Defekte – solche Defekte wie ein Vorhofseptumdefekt oder ein offener Ductus arteriosus, die repariert werden, erhöhen das Risiko für die Entwicklung einer IE nicht.
Verwenden Sie intravenöse Medikamente
HIV haben
Haben Sie häufigen Kontakt mit Einrichtungen/Personal des Gesundheitswesens
Haben Sie bestimmte zahnärztliche Eingriffe

Bei Patienten mit Herzklappenersatz ist das Infektionsrisiko innerhalb des ersten Jahres nach dem Eingriff am höchsten. Diejenigen, die sich dieser Art von Eingriff unterzogen haben, bleiben für den Rest ihres Lebens einem höheren Risiko für eine infektiöse Endokarditis ausgesetzt als diejenigen, die sich diesen Eingriffen nicht unterzogen haben.

Akute bakterielle Endokarditis wird in der Regel durch Staphylococcus aureus-Bakterien und gelegentlich durch die Bakterienstämme Brucella und Listerien verursacht. Diese Form der infektiösen Endokarditis betrifft im Vergleich zu anderen Formen eher normale Herzklappen.

Die subakute bakterielle Endokarditis wird in der Regel durch Streptokokken-Bakterien verursacht. Diese Form der Krankheit entwickelt sich normalerweise an beschädigten Klappen nach zahnärztlichen Eingriffen mit infiziertem Zahnfleisch, reproduktiven oder urogenitalen (Urogenitaltrakt) Operationen oder Operationen am Magen-Darm-Trakt. Eine Anamnese eines vorangegangenen zahnärztlichen, genitalen oder urologischen Eingriffs ist häufig.

Die Symptome beginnen normalerweise innerhalb von zwei Wochen nach dem Eingriff, aber die Diagnose wird oft verzögert, weil die Symptome subtil sind und die Patienten möglicherweise nicht sofort Hilfe suchen und weil die Diagnose schwierig sein kann, insbesondere zu Beginn des Krankheitsverlaufs. Bei den meisten Personen mit subakuter bakterieller Endokarditis liegt eine Vorgeschichte von Herzerkrankungen vor.

In Entwicklungsländern ist eine durch rheumatische Herzerkrankung verursachte Herzschädigung die häufigste prädisponierende Erkrankung für eine infektiöse Endokarditis; In entwickelten Ländern ist jedoch eine rheumatische Herzerkrankung bei weniger als 5 % der Fälle von infektiöser Endokarditis beteiligt.

Eine prothetische valvuläre Endokarditis (PVE) entwickelt sich bei 2 % bis 3 % der Personen im Jahr nach dem Einsetzen einer künstlichen (prothetischen) Klappe oder dem Ersatz einer Gewebeklappe, was gelegentlich durch versehentlich während einer Operation implantierte Organismen verursacht wird. Die Zahl der gemeldeten Fälle von prothetischer Klappenendokarditis ist bei künstlichem Aortenklappenersatz am höchsten. Diese Infektionen resultieren häufig aus einer Kontamination während einer Operation. Etwa 30 % der gemeldeten Fälle werden durch Staphylokokken verursacht.

Diagnose

Der wichtigste Schritt bei der Diagnose einer Endokarditis ist die Gewinnung von Blutkulturen, bevor mit der Antibiotikagabe begonnen wird. Menschen mit Risikofaktoren für eine Endokarditis, insbesondere solche mit Herzklappenprothesen und Herzschrittmachern, sollten die Symptome einer Endokarditis kennen und bei unerklärlichem Fieber auf einer Blutkultur bestehen.

Die Diagnose einer infektiösen Endokarditis kann basierend auf der Pathologie oder durch Erfüllung bestimmter klinischer diagnostischer Kriterien erfolgen. Diese Kriterien sind als klinische Duke-Kriterien bekannt und ein Patient muss entweder 2 Hauptkriterien, 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien oder 5 Nebenkriterien aufweisen, um mit einer infektiösen Endokarditis diagnostiziert zu werden.

Diese beinhalten:

Wichtige klinische Kriterien

Blutkultur
- Normalerweise positiv, wenn der Patient IE hat
- Wenn negativ, weitere Tests, d. h. serologische Tests
Echokardiographie – Verwendung von hochfrequenten Schallwellen (Ultraschall), um Bilder und Töne zu erzeugen, um die Herzstrukturen (Kammer und Klappen) und Funktion zu beurteilen.
- Bei der infektiösen Endokarditis dringen Infektionsklumpen, die als Vegetation bezeichnet werden, in die Auskleidung des Herzens und der Herzklappen ein und verursachen eine Entzündung, die die normale Funktion stört. Die Echokardiographie wird verwendet, um dies sichtbar zu machen.
- Zwei Arten von Echokardiographie werden verwendet, um IE zu diagnostizieren: transthorakale Echokardiographie (TTE) und transösophageale Echokardiographie (TEE). TTE wird durchgeführt, indem ein Gerät (Schallkopf) gegen die Brust des Patienten gehalten wird, während bei TEE ein kleiner Schallkopf, der an einem Schlauch befestigt ist, in den Mund des Patienten eingeführt und in die Speiseröhre eingeführt wird, um eine detailliertere Ansicht der Herzstrukturen und -funktion zu erhalten. TEE ist ein invasiveres Verfahren, bietet jedoch eine genauere Ansicht der Herzklappen.
Serologie (Blutserumtest)
- Positiv für das Bakterium Coxiella burnetii oder 1 IgG-Antikörpertiter ≥1:800

Kleinere klinische Kriterien

Prädisponierender Zustand
- Intravenöser Drogenkonsum
- Herzzustand
Fieber > 38 Grad C
Gefäßphänomene
- Arterielle Embolie – plötzliche Unterbrechung des Blutflusses zu einem Organ oder Körperteil aufgrund eines Gerinnsels (Embolus)
- Septische Lungenembolie – Blutgerinnsel in der Lunge, die Bakterien enthalten
- Mykotisches Aneurysma – Erweiterung einer Arterie aufgrund einer Infektion, die die Gefäßwand schädigt
- Intrakranielle Blutung – Hirnblutung
- Bindehautblutungen – Ruptur von Blutgefäßen im Auge
- Janeways Läsionen – Knötchen an Handflächen und Fußsohlen

Herz-CT-Scan (Computertomographie), ein bildgebender Test, kann angezeigt sein, falls die Ergebnisse von TTE und TEE nicht schlüssig sind und das klinische Erscheinungsbild mit IE übereinstimmt.

Standardtherapien Behandlung

Ohne sofortige angemessene Behandlung führt eine infektiöse Endokarditis zu schweren Herzschäden oder zum Tod. Die Sterblichkeitsrate innerhalb der ersten 30 Tage nach der Infektion wurde mit ~20 % angegeben, aber ein Überleben ohne Antibiotikatherapie ist unwahrscheinlich. Daher sind eine frühzeitige Diagnose und eine aggressive Therapie entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung. Therapeutische Maßnahmen umfassen typischerweise die intravenöse Infusion hoher Dosen geeigneter Antibiotika.

Eine Antibiotikatherapie ist für mindestens sechs oder acht Wochen erforderlich und wird für mindestens 2 Wochen und oft für die gesamte Behandlungsdauer intravenös verabreicht. Die spezifischen Medikamente oder Medikamentenkombinationen, die verwendet werden, können von dem für die Infektion verantwortlichen Bakterium und anderen Faktoren (z. B. Resistenz des Bakterienstamms gegenüber bestimmten Antibiotika) abhängen.

Die spezifischen Antibiotika, die bei jedem Patienten verwendet werden, werden basierend auf den Blutkulturergebnissen ausgewählt und bestimmt, welche Antibiotika die spezifischen Bakterien abtöten, die in jedem Patienten isoliert wurden. Oft wird mehr als ein Antibiotikum zusammen gegeben, um die Wirksamkeit zu erhöhen. Die Art des benötigten Antibiotikums wird in Absprache mit Spezialisten für Infektionskrankheiten bestimmt.

Bei vielen Betroffenen reichen Antibiotika allein nicht aus, um die Infektion zu kontrollieren, da die Antibiotika das infizierte Klappenmaterial oder den Abszess nicht erreichen können. Bei Patienten mit einer künstlichen Herzklappe oder einem anderen implantierten Material ist fast immer eine Operation erforderlich, um das infizierte künstliche Material zu entfernen und das Herz zu reparieren.

Eine Operation ist auch erforderlich, wenn ein Abszess mit Blockierung des elektrischen Herzsignals, ein Bruch zwischen Herzkammern oder eine anhaltende Infektion trotz Antibiotikatherapie vorliegt. Bei Patienten mit einem infizierten Schrittmacher oder einer Elektrode muss normalerweise das gesamte Schrittmachersystem entfernt werden, um die Infektion zu kontrollieren.

Eine Operation kann auch empfohlen werden, wenn eine Herzinsuffizienz aufgrund einer schweren Klappenleckage vorliegt oder wenn die Vegetation groß ist, um einen Schlaganfall zu verhindern. In vielen Fällen kann eine Herzoperation dringend empfohlen werden, während des gleichen Krankenhausaufenthaltes. Bei anderen Patienten kann die Operation zu einem späteren Zeitpunkt nach Abschluss der Antibiotikabehandlung durchgeführt werden.

Im Jahr 2015 hat die European Society of Cardiology Leitlinien für die Behandlung der infektiösen Endokarditis entwickelt. Diese Richtlinien bieten klare, einfache Empfehlungen für Gesundheitsdienstleister bei der Diagnose und Behandlung von IE: https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/44/3075/2293384#108779576